bulletin d’inscription 2019

 à envoyer ou à faire parvenir  au plus tard : vendredi 08 mars 2019 avant 12 h.

Roland Hugue, les Lagiers, 05 200     St André d’Embrun         roland.hugue@gmail.com                  tél : 07 78 05 82 47

Nom : ……………………………………………………   

Prénom :   ………………………………………………..

Date de Naissance : …../……./…………………..

 sexe :         M                    F

Adresse : …………………………………………………………………………………

Code : …………………………       

Ville: ………………………………………………….

Pays : …………………………

Rappel de la distance selon la catégorie :                                     KM

N° licence compétiteur, dirigeant, carte neige : ……………………………….

Montant des inscriptions :

Licencié FFS compétiteur valide : 3 € si inscriptions par webski (clubs ffs uniquement)

Titulaire carte neige FFS / licence dirigeant :   10 €

Non licencié(e) FFS :    15 €

Bulletin accompagné d’:

• un chèque à l’ordre du scoce,

• uncertificat médical autorisant la pratique du ski de fond ou du sport en compétition.